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Echelle de Norton
Une personne alitée ou à mobilité réduite peut présenter des risques d'escarres pour lesquels les facteurs sont nombreux; en gériatrie, il a été dévellopé un outil appellé Echelle de Norton. Cette échelle permet de mesurer simplement le risque d'escarre et donc de choisir la meilleure stratégie de prévention et/ou de traitement de l'escarre. |
1-Condition physique |
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TOTAL
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2-Conscience |
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3-Activité |
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4-Mobilité |
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5-Incontinence |
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Résultats:
Plus le score est bas, plus le risque est élevé
Un patient est à risque pour un score égal ou inférieur à 16 |
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L’identification du risque et sa mesure sont considérés comme un point de départ de la mise en œuvre des mesures de prévention.
Analyse du Risque d'escarre |
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ÉLEVÉ |
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8 à 5 |
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télécharger la feuille d'évaluation
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Condition physique : Etat clinique et santé physique (considérer le statut nutritionnel, l’intégrité des tissus, la masse musculaire, l’état de la peau)
- Excellente : état clinique stable, paraît en bonne santé et bien nourri.
- Bonne : état clinique généralement stable, paraît en bonne santé.
- Passable : état clinique instable, en mauvaise santé.
- Mauvaise : état clinique critique ou précaire.
Condition mentale : Niveau de conscience et orientation
- Excellente : orienté, a conscience de son environnement.
- Apathique : orienté (2 fois sur 3), passif.
- Confusion : orienté (1 fois sur 2) conversation quelquefois inappropriée.
- Stupeur: généralement difficile à stimuler, léthargique.
Activité : Degré de capacité à se déplacer
- Ambulant : capable de marcher de manière indépendante (inclut la marche avec canne)
- Marche avec Aide : incapable de marcher sans aide humaine.
- Assis au Fauteuil : marche seulement pour aller au fauteuil, confiné au fauteuil à cause de son état et/ou sur prescription médicale.
- Alité : confiné au lit en raison de son état et/ou sur prescription médicale.
Mobilité : Degré de contrôle et de mobilisation des membres
- Complète : bouge et contrôle tous ses membres volontairement, indépendant pour se mobiliser
- Légèrement Diminuée : capable de bouger et de contrôler ses membres, mais avec quelques degrés de limitation, a besoin d’aide pour changer de position.
- Très limitée : incapable de changer de position sans aide, offre peu d ‘aide pour bouger, paralysie, contractures.
- Immobile : incapable de bouger, de changer de position.
Incontinence : Degré de capacité à contrôler intestins et vessie
- Continent : contrôle total des intestins et de la vessie, ou présence d’une sonde urinaire.
- Occasionnelle : a de 1 à 2 incontinences d’urine ou de selles /24 h, a une sonde urinaire ou un Pénilex mais a une incontinence fécale.
- Urinaire: a de 3 à 6 incontinences urinaires ou diarrhéiques dans les 24 h.
- Urinaire et Fécale : ne contrôle ni intestins ni vessie, a de 7 à 10 incontinences/ 24 h.
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Les stades de l'escarre :
les différents stades, ou nombre de quatre, sont utilisés pour définir et caractériser l'état de l'escarre.
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Stade 1
Érythème ne blanchissant pas à la pression, sans effraction cutanée.
Décoloration de la peau, chaleur, oedème, induration plus ou moins importante peuvent également être des indicateurs, en particulier chez les individus à peau foncée. |
Stade 2
Perte de peau d'épaisseur partielle sur l'épiderme ou le derme, qui peut se présenter sous forme de phlyctènes (cloques), d'écorchures ou de lésions superficielles.
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Stade 3
Perte de peau d'épaisseur complète sur la couche sous-cutanée, sons pénétration de l'aponévrose (membrane protégeant le muscle). L'ulcère se présente sous forme de lésion profonde et peut ou non affecter les tissus sous-jacents. |
Stade 4
Perte de peau complète avec extension de l'ulcère aux muscles, voire aux os. |
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